TS. Tô Thanh Phương
Hệ Limbic có vai trò trong việc kiểm soát cảm xúc, cho nên nóđược coi là vùng có nhiều nghiên cứu nhất về sinh lý thần kinh trong tâm thần phân liệt (TTPL)
Một số nghiên cứu có kiểm chứng ở mẫu não BN-TTPL tử vongcho thấy sự giảm kích thước của Hạnh nhân và vùng dưới đồi.
Một số nguyên nhân gây rối loạn hành vi ăn uống
1: Chán ăn thường gặp nhất , từăn mất ngon đến từ chối ăn hoàn toàn
2: Một số bệnh nhiễm trùng ( Lao); U não; Bệnh Addison; Bệnh Crohn.
3: Các hoang tưởng(HT)gây ra hành vi giảm và từ chối ăn.
4: Các HT thường gặp là: HT tựbuộc tội; HT bị đầu độc; Hội chứng Cotard.
5: Có thể có chán ăn thực sự, từ ăn mất ngon đến từchối không ăn.
Rối loạn hành vi ăn uống, ăn bẩn
- Bệnh nhân thường ăn bẩn, ăn phân, ăn cóc nhái, ngâm thịt thối để ăn., ăn bít tất, ăn tóc, ăn xà phòng, uống nước cống rãnh, nuốt đinh...nói chung là ăn và uống tất cả những gì mà BN có thể ăn được, uống được.
- Hiện tượng ăn tóc, ăn giấy cũng có thể gặp ở TTPL, nhưng thực tế lâm sàng cũng gặp ở BN tự kỷ.
- Hiện tượng rối loạn hành vi ăn uống, đặc biệt là ăn uống bẩn thường gặp nhất ở bệnh TTPL, ăn bẩn ở BN-TTPL thường do:
+ Hoang tưởng+ ảo giác
+ Trầm cảm+ Rối loạn nhận thức
Một vài giả thuyết
- D1 receptor có thể có vai trò trong các triệu chứng âm tính. Gần đây sự khám phá ra D5 receptor có liên quan đến D1 receptor và có thể coi đó như một sự kiện
- D3, D4 receptor có liên quan đến D2 receptor. Hầu hết các chức năng dược lý của các DA receptor đều thuộc về D2 receptor, chỉ có D2 là có ái lực rõ rệt với các thuốc chống loạn thần. Tất cả các ATK đều là chất đối kháng với D2 receptor, còn D3, D4 receptor chức năng chuyên biệt của chúng vẫn chưa được biết rõ. 4 đường dẫn truyền DA chủ yếu trong não:
- Đường Liềm đen - Thể vân : kiểm soát các vận động chủ động, trương lực cơ, tạo ra các động tác chuyển động chính xác ở bàn tay, bàn chân, nụ cời
- Đường Gian não - Hệ viền: kiểm soát các hoạt động về xúc cảm, điều chỉnh khí sắc,hình thành động cơ, ý muốn, nếu hệ thống này tăng hoạt động sẽ gây nên các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, tăng vận động
- Đường Gian não - Vỏ não:có chức năng tư duy cao cấp như phân tích và tổng hợp các giác quan, sự phán đoán, các chức năng nhận thức, sự thức tỉnh và cảnh giới, quá trình tiếp thu kiến thức,giải quyết vấn đề nếu hệ thống này giảm hoạt động sẽ gây nên các triệu chứng âm tính
- Đường Dưới đồi - Tuyến yên : có chức năng kiểm soát hoạt động của tuyến Yên.
Rối loạn ăn uống gặp ở nhiều bệnh khác nhau mà đặc biệt là trầm cảm và trong những tình trạng loạn thần mãn tính . Người ta thấy trầm cảm trong các bệnh TTPL có tỷ lệ rất biến đổi từ 10% đến 80%nữ chiếm khoảng 28,5% và nam 15,5%.
Họ và tên: Đoàn Huy H.
Địa chỉ : 8, nghách 48, ngõ 100, Tây sơn, Đống Đa, Hà Nội
Vào viện : 18.10.2010
Lý do vào viện :Uống nớc cống
Bệnh sử:
Bệnh nhân là con thứ 1/2. Tiền sử sản khoa bình thường. Sự phát triển về thể chất và tâm thần từ nhỏ đến lớn hoàn toàn bình thường, ít ốm đau. Học hết 12/12. Tính tình hiền lành ngoan ngoãn.
Cách đây khoảng 3 năm gia đình thấy bệnh nhân có những biểu hiện khác thường, tính tình trầm dần, ít nói dần, xa lánh dần mọi người, xa lánh dần bạn bè mà trước đó có quan hệ rất tốt nên ai cũng yêu mến, chỉ ở trong nhà và ít khi ra khỏi nhà, có lần lên Hồ Gươm ngồi một mình mấy giờ liền gia đình phải đi tìm về. Không muốn và không làm các việc trong gia đình nữa, chỉ hay ngồi một mình tư lự, thấy ai đến là lảng tránh, lười vệ sinh cá nhân và gia đình thường xuyên phải nhắc nhở. Bệnh nặng dần lên. Cách đây 1 năm, BN được bạn chở đi dự sinh nhật bạn và có hút tài mà của trung Quốc, sau đó đôi khi hút 1 điếu, mấy tháng sau thì bệnh phát nặng với biểu hiện kích động, đập phá và gia đình đã phải cho đến BVTTTW1 điều trị 4 tháng đến tháng 5 năm 2010 thì ra viện. Bệnh ổn định, ra viện thì gia đình cho vào miền Nam để tránh xa bạn bè, BN vẫn uống thuốc đều, không làm được việc gì, bảo làm gì cũng không làm, vẫn sống thu mình không giao tiếp với ai.
Mấy tháng gần đây BN bỏ thuốc thì xuất hiện: Nói linh tinh, không chú ý đế bản thân và xung quanh, không làm được việc gì, luôn sợ có người làm hại mình, có người biết được ý nghĩ của mình, cho là tim bị nhiễm độc, luôn nghe thấy tiếng nói trong đầu xui khiến và bệnh nhân đã uống nước cống, ăn xà phòng nên gia đình lại xin vào viện
Tiền sử : Bị bệnh từ năm 2003 nặng dần và đến 3.2010 gia đình mới cho điều trị
Gia đình: Không ai bị bệnh tâm thần, động kinh
Khám bệnh:
- Nội khoa : BT
- Thần kinh : BT
- Tâm thần:
Biểu hiện chung: Tiếp xúc hạn chế, căng thẳng, hằn học, phải trói đưa vào viện
ý thức : Không rối loạn
- Tình cảm, cảm xúc:Cảm xúc thờ ơ khô lạnh, khí sắc giảm, nét mặt buồn
- Tri giác : ảo thanh xui khiến, xui ăn phân, xui uống nước cống
- Tưduy :
+ Hình thức : Nhịp chậm, tư duy không liên quan,Bác sĩhỏi các câu hỏi nhưng phần lớn trả lời lặp đi lặp lại 1 câu duy nhất: cho cháu về.
+ Nội dung : Hoang tưởng bị đầu độc, HT bị hại, cho là có người chi phối hành vi của mình. Cho là tim bị nhiễm độc nên phải ăn phân
- Hành vi :
+ Hoạt động có ý chí : Giảm, không làm được việc
+ Hoạt động bản năng : uống nước cống, ăn kém
+ Bức bối khó chịu trong người
- Trí nhớ : BT
- Trí năng : Giảm
- Chú ý : Không tập trung vào câu hỏi. Khi đang hỏi thì hay quay sang chỗ khác nghe các bệnh nhân khác nói chuyện.
*Các xét nghiệm : đã cho làm các xét nghiệm cơ bản
Tóm tắt triệu chứng và hội chứng
Rối loạn cảm xúc : Khô lạnh, không ổn định, dễ bùng nổ cáu gắt, căng thẳng, khí sắc giảm, nét mặt buồn
Rối loạn tư duy : Tư duy không liên quan, nhịp chậm, tư duy lặp lại, suy luận bệnh lý.Hoang tởng bị đầu độc, hoang tưởng bị hại
Rối loạn tri giác : ảo thanh xui khiến ( xui uống nước cống, ăn xà phòng)
Rối loạn hành vi : Lầm lỳ, xa lánh mọi người không muốn tiếp xúc với ai, thích ngồi 1 mình trong nhà, không làm được gì. Ăn kém, uống nước cống
- Rối loạn trí nhớ : Không tập trung
Phân tích các triệu chứng của tâm thần phân liệt
ở bệnh nhân này:
A. Các triệu chứng âm tính:
Thiếu hoà hợp trong:
- Cảm xúc : Cùn mòn, ngày càng khô lạnh, thờ ơ với xung quanh
- Tư duy : Tư duy bị bộc lộ, tư duy không liên quan, tư duy lặp lại.
BN suy luận bệnh lý theo logic lệch lạc, có sự thiếu hoà hợp rõ rệt trong tư duy và cảm xúc vì BN nói là tim cháu bị nhiễm độc nên phải ăn phân để giải độc, và BN cảm thấy rất thoải mái khi ăn phân
- Hành vi : Ngày càng xa lánh ngời thân, xa lánh bạn bè thân thiết. Không còn thích thú với công việc cũ ( cửa hàng vi tính ). Khả năng làm việc ngày càng giảm tiến tới không làm được bất cứ việc gì trong gia đình. Ăn kém, uống nước cống, ăn xà phòng, ăn phân
Tự kỷ:- Không muốn tiếp xúc với ai
-Chỉ thích ngồi tư lự một mình và không muốn ra khỏi nhà
-Lên Bờ Hồ ngồi 1 mình
B. Các triệu chứng dương tính: Hoang tưởng bị truy hại.Hoang tưởng bị đầu độc. Hoang tưởng bị chi phối
- Ảo thanh xui khiến: Thông thường rất hay gặp là xui tự sát, đánh người, giết người hoặc bình luận với nhau về hành vi của BN. Rất ít gặp ảo thanh xui ăn bẩn. Do vậy ảo thanh ở BN này thuộc loại hiếm gặp, vì xui ăn phân, ăn xà phòng, uống nước cống.
Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán, bệnh nhân này có các triệu chứng sau
A. Các triệu chứng
Mục a: Tư duy bị bộc lộ
Mục b: HT bị chi phối
Mục e: ảo thanh xui khiến kéo dài
Mục f : Tư duy không liên quan
Mục h : Cảm xúc cùn mòn, giảm hiệu suất lao động, không còn thích thú với công việc cũ ( cửa hàng vi tính ), không làm được việc gì nữa
Mục i:Ngày càng xa lánh người thân, xa lánh bạn bè thân thiết
B. Thời gian bị bệnh : 3 năm
Như vậy : Bệnh nhân này đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là Tâm thần phân liệt
Thể : Paranoid
Điều trị: Thời gian đầu, chúng tôi dùng an thần kinh (ATK) tiêm nhằm mục đích điều trị các triệu chứng dương tính
- Từ 19-22/10/2010:Aminazine 25mg * 5 ống. Haloperidol 5mg * 4 ống
Carbamazepine 0,2g * 2 viên
Khí sắc giảm, lầm lỳ, tư duy không liên quan,HT bị đầu độc, HT bị hại, ảo thanh xui khiến vẫn còn.
Mấy ngày liền ăn phân, móc phân ở hố xí ăn, đi ngoài và lấy tay hứng để ăn
Các thuốc ATK tập trung chủ yếu giải quyết các triệu chứng dương tính, nhưng không hiệu quả. BN vẫn ăn phân.
- Từ 23-25/10/2010:Haloperidol 5mg * 6 ống. Clozapyl 100mg *3 viên
Remeron 30mg *1 viên. Depakinchrono 500mg * 2 viên
Nói là tim bị nhiễm độc nên phải ăn phân để giải độc, có người xui ăn nhưng không ăn nữa, kêu buồn chán nhiều
Từ 26/10 đến 1/11/2010:Haloperidol 5mg *12 viên. Clozapyl 100mg *3 viên
Remeron 30mg *1 viên.Khí sắc còn giảm, hết HT-AG.
Đến ngày 30/10/2010 lại ăn phân
Thuốc ATK và chống trầm cẩm điều trị các triệu chứng dương tính và trầm cảm. Các triệu chứng dương tính thuyên giảm hết. Nhưng BN lại ăn phân. Như vậy ăn phân Không đơn thuần do HT-AG
- Từ 2/11 đến 17/11/2010: Clozapyl 100mg *5 viên. Solian 200 mg *8 viên
Remeron 30mg *1 viên.Ngày 3/11, sau 2 ngày dùng công thức trên thì BN thấy dễ chịu hơn, hết HT-AG, không muốn ăn phân
Từngày 4/11 đến nay (17/11). Bệnh ổn định tốt, hết HT, AG, nhanh nhẹn hơn, không còn ăn phân
Một vài ý kiến bàn luận:
Từ 19/10 đến 1/11/2010 :Hiện tượng ăn phân do ảo thanh xui khiến, xui ăn phân, ăn xà phòng, uống nước cống. Do vậy chúng tôi đã dùng ATK cổ điển liều cao tiêm, sau đó phối hợp ATK cổ điển với Clozapin ( ATK mới ). Sau 11 ngày thì hết ảo thanh xui khiến, hết HT
- Sang ngày thứ 12 lại ăn phân nhiều hơn và phải đưa vào phòng cách li cả ngày.
Như vậy hiện tượng ăn phân ở BN này rất phức tạp, có thể do 3 yếu tố sau:
1. Ăn phân do ảo thanh: đã giải quyết hết ảo thanh, nhưng vẫn còn ăn phân.
2.Có thể ăn phân do các triệu chứng âm tính chưa được giải quyết triệt để
3. Vấn đề nhận thức ở BNTTPL cũng cần được xem xét, vì BN cho là ăn phân để giải độc tim
Để giải quyết yếu tố 2 và 3.
Từ 2/11 đến 17/11/2010, chúng tôi dùng:Clozapyl 100mg *5 viên. Solian 200 mg *8 viên.Remeron 30mg *1 viên
Clozapyl 500mg ( liều cao), tác động đến các T/C dương tính, HT-AG mạn tính.
Solian 1600mg ( liều cao) tác động mạnh đến triệu chứng âm tính của TTPL trong giai đoạn cấp cũng như mạn tính
Remeron 30mg (liều thấp)giải quyết triệu chứng trầm cảm vì trầm cảm làm các triệu chứng âm tính của TTPL diễn biến xấu hơn.
Hầu hết các loại thuốc ATK có tác động đến D2 receptor để giải quyết các triệu chứng dương tính. D1 receptor có vai trò trong các triệu chứng âm tính .
Như vậy, với công thức này thì chỉ 2 ngày sau BN đã thấy dễ chịu, và từ đó đến nay Tâm thần ổn định tốt, không còn ăn phân, đã hay giao lưu với các BN khác. không còn muốn ăn phân do nhận thức của người bệnh đã được cải thiện nhiều.
Kết luận sơ bộ
Đối với BN TTPL thể Paranoid có biểu hiện ăn phân, ăn bẩn, uống bẩn cần tìm rõ các mối liên hệ của các triệu chứng.
1.Cần giải quyết tốt các yếu tố nhận thức và các HT-AG bằng ATK thế hệ mới (đặc biệt là Solian) liều cao.
2. Thường BN có kèm theo các triệu chứng trầm cảm, nên giải quyết triệu chứng trầm cảm liều thấp nhằm mục đích hoạt hoá các trung khu dưới vỏ.